Prénom :
Nom :

Sexe : M   F

Age :

- 20 ans 20 - 25 ans 25 - 30 ans 30 - 35 ans 35 - 40 ans 40 - 45 ans 45 - 50 ans 50 - 55 ans + 55 ans

Situation maritale :

Sexe : Célibataire Marié   Séparé   Divorcé   Veuf  

De quel revenu disposez-vous ? - 40 000 F 40 000 F à 70 000 F 70 000 F à 100 000 F 100 KF - 200 KF 200 KF - 300 KF + 300 KF

De quel type de troubles anxieux souffrez-vous ?
 
Agoraphobie sans attaque de panique
Agoraphobie avec attaque de panique
Phobie sociale
TOC
Phobie simple

Laquelle ? Décrivez-là

Autres

Lequel ? Décrivez-le

Par quel moyen avez-vous découvert le site ?

Moteur de recherche : Lequel ?
Liens d'un site : Lequel ?

Etait-ce une recherche : ciblée fortuite

Mot clé utilisé :

Comment vous connectez-vous ? modem à 14,4 kbps modem à 28,8 kbps modem à 33,6 kbps modem à 56 kbps ligne Numéris modem câble ADSL autre

Seriez-vous intéressé par des "chats" à thème animés par des professionnels de la santé ?
oui non

Sur quels thèmes ?